Achternaam: Voorletters en roepnaam: Straat: Postcode & Woonplaats: In bezit van duikbrevet? Nee Ja Zo ja, welke organisatie? Zo ja, welk brevet? Zo ja, Registratie/Relatie nr.: Duik medisch gekeurd? Nee JaZo ja, beperking bij keuring? Nee JaKeuring geldig tot: Geboortedatum: Geslacht: Vrouw Man Telefoonnr.: Noodnummer (ICE): Email: OWS Magazine ontvangen bij NOB lidmaatschap? Ja NeeBankrekening (IBAN): Naam rekeninghouder: Plaatsnaam rekeninghouder: Verzenden